出生日期

Date of birth

出生地点

Plate of birth

工作单位

Name of shipowner

职务

Post

以下均由检查医师填写，涂改无效。

The following items to be filled by doctors, no alternation.

１.　五管系统(eyes, ears ability of   speech)

医师签名(Signature of doctor):

电测听力：左　　　右

裸眼视力：左　　　右

辩色力

自然听力：左　　　右

矫正视力：左　　　右

暗适应

视野：水平     度／垂直   度

立体视觉　　　　”

其它眼疾：

语言能力：

２.　外科(surgical department)

医师签名(Signature of doctor):

身高

体重

皮肤

脊柱

四肢

其他：

3　呼吸系统(respiratory system)

医师签名(Signature of doctor):

呼吸音

胸部X透视

职业禁忌症：

4. 消化系统(digestive system)

医师签名(Signature of doctor):

肝脏

脾脏

淋巴

甲状腺　　　　Ｂ型超声波检查：

职业禁忌症：

5. 心血管系统(heart and blood system)

医师签名(Signature of doctor):

血压：      /Kpa（   /  mmHg）

心率      次／分钟

心电图

职业禁忌症：

6. 泌尿生殖系统(urinary & genital   system)

医师签名(Signature of doctor):

职业禁忌症：

7. 神经、精神系统(nervous & mental   system)

医师签名(Signature of doctor):

职业禁忌症：

化验检查

肝功能

表面抗原

尿常规

血常规

大便细菌培养

既往病史（以上各科医师均可询问并签名）。

血型

医师结论：

医师签名：